Mẫu hóa đơn thanh toán viện phí

Bộ Y tế/ Sở Y tế/Y tế ngành:………………………. Cơ sở khám, chữa bệnh:……..…………………….. Khoa:……..……………………………………………

Mẫu số: 01/BV Số khám bệnh: Mã số người bệnh:

 BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

 I. Hành chính:

 (1) Họ tên người bệnh:………………………. Ngày sinh:…./…./…..        Giới tính: Nam c Nữ c

 (2) Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………..

(3) Có BHYT c Mã thẻ BHYT:

Giá trị từ…/…/…đến…/…/……

 (4) Không có BHYT c

 (5) Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu:………………………………………………………………

(6) Mã số của cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu

–

 (7) Đến khám:………….giờ … ngày…./…/…….

 (8) Kết thúc đợt điều trị ngoại trú……..giờ … ngày…./…/………. Tổng số ngày điều trị:

 (9) Cấp cứu c      Đúng tuyến  c   Nơi chuyển đến:……………………………….. (10) Trái tuyến  c

(11) Chẩn đoán:…………………………………………………… (12) Mã bệnh (ICD-10)

 II. Chi phí khám, chữa bệnh:

Nội dung	Đơn vị tính	Số lượng	Đơn giá (đồng)	Thành tiền (đồng)	Nguồn thanh toán (đồng)
					Quỹ BHYT (đồng)	Khác (đồng)	Người bệnh (đồng)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8) = (5) -(6)-(7)
1. Khám bệnh:
–
Cộng 1
2. Ngày điều trị ngoại trú
–
Cộng 2
3. Xét nghiệm:
–
…
Cộng 3
4. Chẩn đoán hình ảnh:
–
…
Cộng 4
5. Thăm dò chức năng
–
…
Cộng 5
6. Thủ thuật, phẫu thuật
–
…
Cộng 6
7. Dịch vụ kỹ cao chi phí lớn:
–
–
Cộng 7
8. Máu và chế phẩm máu:
–
…
Cộng 8
9. Thuốc, dịch truyền:
9.1. Trong danh mục BHYT:
–
…
9.2. Ngoài danh mục BHYT:
–
…
9.3. Thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục:
–
…
Cộng 9
10. Vật tư y tế:
10.1. Trong danh mục BHYT
–
…
10.2. Ngoài danh mục BHYT
–
…
Cộng 10
11. Vận chuyển:
	km
Cộng 11
Tổng cộng

 Số tiền ghi bằng chữ:

 Tổng chi phí đợt điều trị………………………………………………………………………………………………

 Số tiền Quỹ BHYT thanh toán:………………………………………………………………………………………

 Số tiền người bệnh trả………………………………………………………………………………………………..

 Nguồn khác……………………………………………………………………………………………………………..

  

NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ (ký, ghi rõ họ tên)	KẾ TOÁN VIỆN PHÍ (ký, ghi rõ họ tên)	Ngày….tháng…..năm….. ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH (ký, ghi rõ họ tên)	Ngày….tháng….năm…. GIÁM ĐỊNH BHYT (ký, ghi rõ họ tên)

  

 Mẫu số 2. Ban hành kèm theo Quyết định số    /QĐ-BYT ngày      tháng       năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”

Bộ Y tế/ Sở Y tế/Y tế ngành:………………………. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:……..…………….. Khoa:……..……………………………………………

Mẫu số: 02/BV Số bệnh án: Mã số người bệnh:

 BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NỘI TRÚ

 I. Hành chính:

 (1) Họ tên người bệnh:………………………. Ngày sinh:…./…./…..        Giới tính: Nam c Nữ c

 (2) Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………..

(3) Có BHYT c  Mã thẻ BHYT:

Giá trị từ…/…/…đến…/…/……

 (4) Không có BHYT c

 (5) Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu:………………………………………………………………

(6) Mã số của cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu

–

 (7) Vào viện:….giờ … ngày…./…/…. (8) Ra viện …..giờ … ngày…./…/…… Tổng số ngày điều trị:

 (9)Cấp cứu c      Đúng tuyến  c   Nơi chuyển đến:……………………………….. (10) Trái tuyến  c

(11) Chẩn đoán khi ra viện: ……………………………………… (12) Mã bệnh (ICD-10)

 II. Chi phí khám, chữa bệnh:

Nội dung	Đơn vị tính	Số lượng	Đơn giá (đồng)	Thành tiền (đồng)	Nguồn thanh toán
					Quỹ BHYT (đồng)	Khác (đồng)	Người bệnh (đồng)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8) = (5) -(6)-(7)
1. Ngày giường chuyên khoa:
–
…
Cộng 1
2. Xét nghiệm:
–
…
Cộng 2
3. Chẩn đoán hình ảnh:
–
…
Cộng 3
4. Thăm dò chức năng:
–
…
Cộng 4
5. Thủ thuật, phẫu thuật:
–
…
Cộng 5
6. Dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn:
–
…
Cộng 6
7. Máu và chế phẩm máu:
–
…
Cộng 7
8. Thuốc, dịch truyền:
8.1. Trong danh mục BHYT:
–
…
8.2. Ngoài danh mục BHYT:
–
…
8.3. Thuốc điều trị ung thư, chống thải ghép ngoài danh mục BHYT:
–
…
Cộng 8
9. Vật tư y tế:
9.1. Trong danh mục BHYT:
–
…
9.2. Ngoài danh mục BHYT:
–
…
Cộng 9
10. Vận chuyển:
	km
Cộng 10
Tổng cộng

 Số tiền ghi bằng chữ:

 Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh:……………………………………………………………………..

 Số tiền Quỹ BHYT thanh toán:……………………………………………………………………………..

 Số tiền người bệnh trả:……………………………………………………………………………………..

 Nguồn khác:………………………………………………………………………………………………….

  

NGƯỜI LẬP BẢNG KÊ (ký, ghi rõ họ tên)	KẾ TOÁN VIỆN PHÍ (ký, ghi rõ họ tên)		Ngày… tháng… năm… ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH (ký, ghi rõ họ tên)		Ngày … tháng… năm… GIÁM ĐỊNH BHYT (ký, ghi rõ họ tên)

  

 Mẫu số 3. Ban hành kèm theo Quyết định số    /QĐ-BYT ngày      tháng       năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu “Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”

Bộ Y tế/ Sở Y tế/Y tế ngành:………………… Quận/Huyện:………………………………….. Trạm y tế xã/phường…………………………

Mẫu số: 03/TYT Số khám bệnh/Số bệnh án

 BẢNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI TRẠM Y TẾ XÃ, PHƯỜNG

 I. Hành chính:

 (1) Họ tên người bệnh:………………………. Ngày sinh:…./…./…..        Giới tính: Nam c Nữ c

 (2) Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………..

(3) Có BHYT c  Mã thẻ BHYT:

Giá trị từ…/…/…đến…/…/……

 (4) Không có BHYT c

 (5) Cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu:………………………………………………………………

(6) Mã số của cơ sở đăng ký KCB BHYT ban đầu

–

 (7) Đến khám:………….giờ … ngày…./…/…….

 (8) Kết thúc đợt điều trị ngoại trú/Nội trú……..giờ … ngày…./…/………. Tổng số ngày điều trị:

 (9) Cấp cứu c      Đúng tuyến  c   (10) Trái tuyến  c

 (11) Chẩn đoán khi ra viện: ………………………………………

 II. Chi phí khám, chữa bệnh:

Nội dung	Đơn vị tính	Số lượng	Đơn giá (đồng)	Thành tiền (đồng)	Nguồn thanh toán (đồng)
					Quỹ BHYT (đồng)	Khác (đồng)	Người bệnh (đồng)
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	(8) = (5) -(6)-(7)
1. Khám bệnh
–	lượt
Cộng 1
2. Ngày điều trị nội trú:
–	ngày
Cộng 2