Bệnh viện khám sức khỏe cho người nước ngoài
- Danh sách bệnh viện khám sức khỏe cho người nước ngoài
 Danh sách bệnh viện tại Thành phố Hồ Chí Minh:
- Các bệnh viện:
 Bệnh viện Nhân Dân 115; Bệnh viện Nhân Dân Gia Định; Bệnh viện Nguyễn Tri Phương; Bệnh viện Đa Khoa Sài Gòn; Bênh viện Quận Thủ Đức; Bệnh viện Vạn Hạnh; Bệnh viện FV; Bệnh viện Đa khoa An Sinh; Bệnh viện Đa khoa Xuyên Á; Bệnh viện Quốc tế City; Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Central Park;
- Phòng khám đa khoa:
 International SOS; Phước An – CN3; Đại Phước; Quốc tế Columbia Asia – Sài Gòn; Phòng khám đa khoa (Phòng khám số 2) thuộc Công ty TNHH Phòng khám Gia đình TP.HCM
- Cơ sở y tế trực thuộc bộ ngành
 Bệnh viện Chợ Rẫy; Bệnh viện Thống Nhất; Bệnh viện Đại học Y dược – cơ sở 1
 Danh sách bệnh viện tại Hà Nội:
 Bệnh viên Bạch Mai; Bệnh Viên Đa khoa Xanhpon; Bệnh Viện E Hà Nội địa chỉBệnh Viện quốc tế Việt Pháp; Phòng khám đa khoa International SOS – Công ty liên doanh OSCAT Việt Nam)
- Mẫu giấy khám sức khỏe cho người nước ngoài
 Mẫu giấy khám sức khỏe cho người nước ngoài ban hành kèm theo thông tư 13/2007/TT-BYT
 PHỤ LỤC SỐ 2
 MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE
( Ban hành kèm theo Thông tư số 13/2007/TT-BYT ngày 21/11/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BỘ Y TẾ
 Sở Y tế: ……………………………  Đơn vị:……………………………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ******* |
 GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE
Ảnh màu
 (4 x 6cm) |
Họ và tên (viết chữ in hoa):
 Giới: Nam □ nữ □ Sinh ngày/tháng/năm …/…/……..  Số CMND hoặc hộ chiếu: ……… cấp ngày………./……./……. tại…….  Hộ khẩu thường trú:  Chỗ ở hiện tại: |
 Đối tượng : 1. Học sinh, sinh viên □ 2. Người lao động □
 Loại hình khám sức khỏe: 1. Khi làm hồ sơ dự tuyển □ 2. Khi tuyển dụng □ 3. Theo yêu cầu □
 Lý do khám sức khỏe (ghi cụ thể ngành, nghề, công việc … sẽ theo học hoặc làm việc):
 ……………………………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………….
 TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
 Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh sau đây không: Tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, liệt, bệnh khác…
 1 – không □ 2 – có □ Ghi cụ thể tên bệnh ……………………………………………………..
 Ông (bà) đã/ đang mắc bệnh, tình trạng nào sau đây không?
 …………………………………………………………………………………………………………………………
Bệnh/tình trạng | có | không | Bệnh/tình trạng | có | không |
1. Bệnh mắt, thị thực | □ | □ | 18. Mất ngủ | □ | □ |
2. Bệnh tai, mũi, họng | □ | □ | 19. Phẫu thuật | □ | □ |
3. Bệnh tim mạch | □ | □ | 20. Động kinh | □ | □ |
4. Cao huyết áp | □ | □ | 21. Chóng mặt/ngất | □ | □ |
5. Giãn tĩnh mạch | □ | □ | 22. Mất ý thức | □ | □ |
6. Hen, viêm phế quản | □ | □ | 23. Rối loạn tâm thần | □ | □ |
7. Bệnh máu | □ | □ | 24. Trầm cảm | □ | □ |
8. Bệnh đái tháo đường | □ | □ | 25. Ý định tự tử | □ | □ |
9. Bệnh tuyến giáp | □ | □ | 26. Mất trí nhớ | □ | □ |
10. Bệnh tiêu hóa | □ | □ | 27. Rối loạn thăng bằng | □ | □ |
11. Bệnh thận | □ | □ | 28. Đau đầu nặng | □ | □ |
12. Bệnh ngoài da | □ | □ | 29. Vận động hạn chế | □ | □ |
13. Dị ứng | □ | □ | 30. Đau lưng | □ | □ |
14. Bệnh truyền nhiễm | □ | □ | 31. Hút thuốc lá, nghiện rượu, ma túy | □ | □ |
15. Thoát vị | □ | □ | 32. Rối loạn vận động | □ | □ |
16. Bệnh sinh dục | □ | □ | 33. Cắt cụt | □ | □ |
17. Mang thai | □ | □ | 34. Gẫy xương/trật khớp | □ | □ |
 Nếu trả lời bất cứ câu hỏi nào ở trên là “có’, đề nghị mô tả chi tiết:
 ………………………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………………..
 Câu hỏi khác:
35. Ông (bà) có nhận thấy bản thân có bệnh tật, vấn đề sức khỏe nào không? | □ | □ |
Ông (bà) có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và phù hợp để thực hiện các nhiệm vụ được giao không? (KSK theo yêu cầu không phải trả lời câu hỏi này). | □ | □ |
36. Ông (bà) có đang uống thuốc điều trị nào không? | □ | □ |
 ………………………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………………..
- Ông (bà) đã được tiêm chủng những loại vacxin nào?
 ………………………………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………………………………..
 Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đứng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
 Chữ ký của đối tượng khám sức khỏe …………….ngày….tháng….năm……
- KHÁM THỂ LỰC
 Chiều cao: __________ cm Mạch:________ lần/phút
 Cân nặng: __________ kg Huyết áp:_____ /_______ mmHg
 Vòng ngực trung bình:________ cm Nhiệt độ:______ 0C
 Chỉ số BMI: __________ Nhịp thở: _____ lần/phút
 Phân loại sức khỏe: __________ Họ tên bác sĩ khám: ________ ký tên:__
- KHÁM LÂM SÀNG
- Tuần hoàn:________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
- Hô hấp:__________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
- Tiêu hóa:_________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
- Thận – Tiết niệu – sinh dục:__________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
- Thần kinh:________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
- Tâm thần:________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
- Hệ vận động:______________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
- Nội tiết:__________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
 9.Da liễu:___________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
- Sản phụ khoa:____________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
- Mắt
 Thị thực: Không kính: Mắt phải: _______ Mắt trái: ______________________
 Có kính Mắt phải: _____ Mắt trái:______________________
 Các bệnh về mắt:____________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
- Tai mũi họng:
 Tai trái: nói thường:________ m; nói thầm: _________________ m
 Tai phải: nói thường:________ m; nói thầm: _________________ m
 Bệnh về tai mũi họng:_________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
- Răng Hàm Mặt:
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Phân loại sức khỏe: ________________ Họ tên bác sĩ khám:_____________ ký tên:____
 III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
- Xét nghiệm máu
 – Công thức máu: Số lượng HC: ____________ Bạch cầu: _________ Tiểu cầu_________
 – Đường máu _______________________________________________________________
 – Khác (nếu có) ______________________________________________________________
- Xét nghiệm nước tiểu:
 – Đường: _______________________________ Protein: __________________
 – Khác (nếu có) ……………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………………………………….
- Chẩn đoán hình ảnh
 – X quang tim phổi: 1 – Bình thường □ 2 – Không bình thường □, ghi cụ thể:
 ___________________________________________________________________________
 – Khác (nếu có) ……………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………………………………….
 Họ tên người ghi kết quả cận lâm sàng: _____________________ Ký tên: _____________
- KẾT LUẬN
 Dựa vào những lời khai của đối tượng khám sức khỏe, kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng trên đây, tôi xác nhận về sức khỏe của đối tượng khám sức khỏe như sau:
- Khỏe mạnh □ Mắc bệnh □ tên bệnh: _____________________________
 ___________________________________________________________________________
- Đạt sức khỏe loại: _______________________
- Hiện tại đủ/không đủ sức khỏe học tập, làm việc cho ngành nghề, công việc (Ghi cụ thể nếu có), hướng giải quyết (nếu có) ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________
 Ngày khám sức khỏe (ngày/tháng/năm):…/ …./…..
 Ngày hết hạn của giấy chứng nhận sức khỏe (ngày/tháng/năm):…./…./……
NGƯỜI KÝ GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE
 (Chức danh, ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |