Mẫu giấy khám sức khỏe theo thông tư 14/2013/tt-byt

 MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

 (Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/05/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 SỔ KHÁM BỆNH ĐỊNH KỲ

 1. Họ và tên (chữ in hoa):……………………………………….

 2. Giới tính:     Nam  □   Nữ  □      Tuổi:…………

 3. Số CMND hoặc Hộ chiếu: ……………cấp ngày………….

 4. Hộ khẩu thường trú:……………………………………………..

 …………………………………………………………………………………

 5. Chỗ ở hiện tại: ………………………………………………………………………………………

 6. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………..¹¹…..

 7. Nơi công tác, học tập: ……………………………………¹²…………………………

 8. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện tai: ………../……………/……………

 9. Nghề, công việc trước đây (Liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):

 a)…………………………………………………¹³…………………………………………………

 thời gian làm việc …¹⁴..năm….¹⁵…tháng từ ngày……/……/…..đến ……./…../….

 b)…………………………………………………..¹⁶………………………………………………

 thời gian làm việc …….¹⁴…….năm……¹⁵……tháng từ ngày……./……../……đến ……./…../…….

 **

 ¹¹ Ghi rõ công việc hiện nay đang làm

 ¹² Ghi rõ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị nơi người được khám sức

 khỏe đang lao động, học tập.

 ¹³ Ghi rõ những công việc đã làm.

 ¹⁴ Số năm mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó

 ¹⁵ Số tháng mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó

 ¹⁶ Ghi rõ công việc hiện nay đã làm

 10. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: ……………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………..

 11. Tiền sử bệnh, tật bản thân

 Người lao động xác nhận                                   ………ngày…….tháng…….năm…..

 (Ký và ghi rõ họ tên)                                                 Người lập sổ KSK định kỳ

 (Ký và ghi rõ họ tên)

 Phân loại: ……………………………………………………………….

 b) Hô hấp: ………………………………………………………………

 Phân loại: ……………………………………………………………….

 c) Tiêu hóa: …………………………………………………………….

 Phân loại: ………………………………………………………………..

 d) Thận – Tiết niệu: ………………………………………………….

 Phân loại: …………………………………………………………………

 đ) Nội tiết: ………………………………………………………………

 Phân loại: ………………………………………………………………..

 e) Cơ – xương – khớp: ……………………………………………..

 Phân loại: ………………………………………………………………..

 g) Thần kinh: …………………………………………………………..

 Phân loại: ………………………………………………………………..

 h) Tâm thần: ……………………………………………………………

 Phân loại: ………………………………………………………………..

 2. Mắt

 – Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải……Mắt trái……

 Có kính:       Mắt phải…….Mắt trái…….

 –         Các bệnh về mắt (nếu có): …………………………………………

 –         Phân loại: ………………………………………………………………..

 3. Tai – Mũi – Họng

 Kết quả thính lực:

 Tai trái: Nói thường…………m; Nói thầm………………m

 Tai phải: Nói thường………..m; Nói thầm……………..m

 Các bệnh về Tai – Mũi – Họng (nếu có): ………………………

 Phân loại: …………………………………………………………………….

 4. Răng – Hàm – Mặt

 Kết quả khám: Hàm trên:………………………………………………..

 Hàm dưới: ……………………………………………….

 Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có): ………………………………..

 Phân loại: ……………………………………………………………………..

 5. Da liễu: ………………………………………………………………..

 Phân loại: ………………………………………………………………..

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 ………………….

 b) Đánh giá: …………………………………………………………………..

 ………………….

 ………………….

 ………………….