CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————
[01] Kỳ tính lệ phí: năm………………
| [02] Lần đầu | □ | [03] Bổ sung lần thứ | □ |
[04] Người nộp lệ phí: ………………………………………………………………………………………
[05] Mã số thuế: …………………………………………………………………………………………………. [06] Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………. [07] Quận/huyện:……………………… [08] Tỉnh/Thành phố: …………………………………… [09] Điện thoại:……………………… [10] Fax: …………………… [11] Email: ……………..[12] Đại lý thuế (nếu có): …………………………………………………………………………………..
[13] Mã số thuế: …………………………………………………………………………………………………. [14] Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………. [15] Quận/huyện: …………………………[16] Tỉnh/Thành phố: ………………………………… [17] Điện thoại: …………………… [18] Fax: ……………… [19] Email: ……………………… [20] Hợp đồng đại lý thuế số: …………………………… ngày …………………………………..□ [21] Khai bổ sung cho cơ sở mới thành lập trong năm (đánh dấu “X” nếu có)
| Stt | Chỉ tiêu | Mã chỉ tiêu | Vốn điều lệ hoặc vốn đầu tư, doanh thu | Mức lệ phí môn bài |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) |
| 1 | Người nộp lệ phí môn bài | [22] | ||
| 2 | Đơn vị trực thuộc hạch toán phụ thuộc cùng địa phương | [23] | ||
| 3 | Tổng số lệ phí môn bài phải nộp | [24] |
Tôi cam đoan số liệu kê khai trên là đúng sự thật và tự chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã kê khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ Họ và tên: Chứng chỉ hành nghề số: |
………, ngày……tháng……năm…… NGƯỜI NỘP LỆ PHÍ hoặc ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP LỆ PHÍ (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)) |