Mẫu đơn xin chuyển địa điểm kinh doanh thuốc

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc.

———————————-

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN ĐỊA ĐIỂM

KINH DOANH THUỐC.

Kính gửi : SỞ Y TẾ LÂM ĐỒNG.

Tôi tên là :………………………………….. Sinh năm…………………………………………………

Hiện thường trú tại : ……………………………………………………………………………………….

Cơ quan đang công tác :………………………………………………………………………………….

Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………………

Điện thoại……………………………………………………………………………………………………….

Trình độ chuyên môn : …………………………………………………………………………………..

Tôi đã được Sở y tế cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc số……………ngày………..thang………….năm……………………………………………..

– Lĩnh vực hành nghề :…………………………………………………………………………………..

– Phạm vi hành nghề :……………………………………………………………………………………..

Tại địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………….

Nay do điều kiện của bản thân, tôi làm hồ sơ này đề nghị Sở y tế cho phép tôi được chuyển đến hành nghề tại địa điểm mới tại :……………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu liên quan theo quy định :

Chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc.
Bản sao hợp pháp chứng chỉ hành nghề Dược phù hợp với hình thức đăng ký hành nghề.
Bản sao hợp pháp giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh theo địa điểm đề nghị chuyển đến.
Bản kê khai tổ chức nhân sự.
Hợp đồng lao động.
Bản kê khai cơ sở vật chất, trang thiết bị chuyên môn, cơ sở vật chất – kỹ thuật.
Bản cam kết thực hiện đúng quy định của pháp luật về giá.

………..…. , ngày……… tháng… …năm 200……..

Người làm đơn.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

———————————-

BẢNG KÊ KHAI TỔ CHỨC NHÂN SỰ

……….. CƠ SỞ :…………………………………………………………………………………………………………………

– Chủ cơ sở :………………………………………………………………………………………………………….

– Trình độ chuyên môn :……………………………………………………………………………………….

– Đăng ký hành nghề :…………………………………………………………………………………………..

– Tại địa chỉ : ………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Kê khai nhân sự làm việc tại cơ sở hành nghề :

TT	Họ và tên	TĐ chuyên môn	Công việc được phân công
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

(Xin gửi kèm theo Hợp đồng lao động; Bản sao hợp pháp bằng cấp, giấy chứng nhận chuyên môn; Giấy khám sức khỏe; Sơ yếu lý lịch của từng người làm công việc chuyên môn tại cơ sở)

Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm về những lời khai trên.

Chủ cơ sở hành nghề

(ký, họ tên)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc

———————————-

BẢNG KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ

– Tên cơ sở : ……………………………………………………………………………………………………..

– Chủ cơ sở :……………………………………………………………………………………………………..

– Trình độ chuyên môn :……………………………………………………………………………………

– Đăng ký hành nghề :……………………………………………………………………………………….

– Tại địa chỉ : ……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Tôi xin kê khai cơ sở vật chất và trang thiết bị tại cơ sở hành nghề như sau :

CƠ SỞ VẬT CHẤT, TRANG THIẾT BỊ :

– Diện tích để hành nghề:………………………………………………………………………………….

– Điều kiện vệ sinh môi trường: ……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………

– Trang thiết bị :

+ ………………………………………………………………………………………………………………………

+……………………………………………………………………………………………………………………….

+ ………………………………………………………………………………………………………………………

+……………………………………………………………………………………………………………………….

+ ………………………………………………………………………………………………………………………

+……………………………………………………………………………………………………………………….

SƠ ĐỒ ĐỊA ĐIỂM ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ :
Sơ đồ vị trí địa điểm hành nghề:

Sơ đồ cơ sở bố trí hành nghề: (Đề nghị vẽ chi tiết vị trí ngồi chờ, vị trí tủ thuốc, bàn khám ……)

Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm về những lời khai trên

Chủ cơ sở hành nghề (ký, họ tên)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tư do – Hạnh phúc

—————oOo—————-

BẢN CAM KẾT

THỰC HIỆN ĐÚNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT VỀ GIÁ

Tên tôi là ……………………………………………………….. Sinh năm………………………………………………….

Địa chỉ thường trú :………………………………………………………………………………………………………………

Chứng minh nhân dân số: ……………………………………………………………………………………………………

Cấp ngày …………………………………………………………. Tại:…………………………………………………………..

Trình độ chuyên môn ………………………………………………………………………………………………………….

Đề nghị cấp chứng giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề ………………………………………………

Lĩnh vực:……………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Xin cam kết sẽ thực hiện nghiêm túc và đầy đủ theo quy định hiện hành của nhà nước về giá, nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật

…………………, ngày ………, tháng ….., năm 200..

Người cam kết

tag: bổ sung thay đổi