Mẫu phiếu thay đổi nhân khẩu

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Mẫu HK02 ban hành

theo TT số 81/2011/TT-BCA ngày 15/12/2011

PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi:……………………………………..…………………………………. ………………………..………………………..………..

Thông tin về người viết phiếu báo
Họ và tên ⁽¹⁾:………………………………………..………………………………..……..…….…..……………………..……….. 2. Giới tính: ……..……
CMND số:…………………………….…………..……..……..……..…… 4. Hộ chiếu số: …………………..…….……………………………….……..
Nơi thường trú: ……………………….…………………..……………………………………………….…………………………………………..……………….
Địa chỉ chỗ ở hiện nay: …………..………………….……………………………..…………………………..………….………….…………………………

………………………………………………..………..………………………..…………….……… Số điện thoại liên hệ:………….………………………………

Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu
Họ và tên ⁽¹⁾:…………………………………………..….…..……………………………………………………………….. ………2. Giới tính: ……..……
Ngày, tháng, năm sinh:…………/…..….…/…….….……4. Dân tộc: …….….…………………5. Quốc tịch:…….………..……………….…
CMND số:…………………..……………………….……………………..…… 7. Hộ chiếu số: ………………………..…….……………..………….…
Nơi sinh: …………………….…………..………………….…………………………………….……………………………………………….………..…….…………
Quê quán: …………………….…………..……………….…………………………………….………………………………………………………..…….…………
Nghề nghiệp, nơi làm việc:……….………………………..………………………………………………………….………….…..………..……………
Nơi thường trú: …………………………..………………………….……………………………………………………………………………..…….………….
Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ……..…….….……………..………..………..…………………….…………………………………………………….…………

………………………………….…………….….………….……………………….…………..…… Số điện thoại liên hệ:………….……..…………………………

Họ và tên chủ hộ:…………..………….………..……………………………….…….…………..14. Quan hệ với chủ hộ:……………..…..
Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu ⁽²⁾:………..……………….……..….…………………………………………..……………………….

…………………………………………………………………………….………………………………………………………..……………..…………………………………….

Những người cùng thay đổi:

TT	Họ và tên	Ngày, tháng, năm sinh	Giới tính	Nơi sinh	Nghề nghiệp	Dân tộc	Quốc tịch	CMND số (hoặc Hộ chiếu số)	Quan hệ với người có thay đổi

…….…………,ngày…………tháng…………năm…………

Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ ⁽³⁾

(Ghi rõ nội dung và ký, ghi rõ họ tên)

…….…………,ngày…………tháng…………năm…………

NGƯỜI VIẾT PHIẾU BÁO

(Ký, ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN ⁽⁴⁾:………………………….…………………………………………………..

.…………………………………………………………….………………………….………………….…………..…………………………………………………………………

……….………ngày ………tháng………..năm…….……

TRƯỞNG CÔNG AN:………………………………………..

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu

(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu …

(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.

(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.