Mẫu giấy ủy quyền nhận tiền

Mẫu giấy ủy quyền nhận tiền

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—– oOo —–
GIẤY ỦY QUYỀN NHẬN TIỀN
Tôi tên là: …………………………………………………..…………..Ngày sinh: ………/………../…………(Các) Quốc tịch: ……………..………………………
Số CMND/Hộ chiếu:………………………………………………………Ngày cấp: ………./….……./….………Nơi cấp: ………………………..……………………
Địa chỉ thường trú:………………………………………………………………………………………………..Điện thoại: …………………………………………..
Là  Bên mua bảo hiểm  Người được bảo hiểm  Người thụ hưởng  Người thừa kế hợp pháp
Của (các) hợp đồng bảo hiểm số: ………………..…………………………..……………………………………….
Tôi theo đây ủy quyền không hủy ngang cho người được nêu tên dưới đây (Người được ủy quyền) là:
Ông/Bà: ………………………………………………..………..………Ngày sinh: ….…./….……./…..…… (Các) Quốc tịch: ……………..………………….
Số CMND/Hộ chiếu:……………………………………………..………Ngày cấp: ……./….……./….……….. Nơi cấp: ………………………..………………
Địa chỉ thường trú: …………………………………………………………..………………………………… Điện thoại: ……………………………..………
Thay mặt tôi nhận khoản tiền:
 Quyền lợi tiền mặt định kỳ
 Tạm ứng từ giá trị hợp đồng
 Rút một phần giá trị hợp đồng
 Phí bảo hiểm hoàn lại/Khỏan phí dư
 Giá trị giải ước hợp đồng
 Quyền lợi bảo hiểm đáo hạn
 Quyền lợi nằm viện/phẫu thuật/tàn tật/bệnh hiểm nghèo  Quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe  Quyền lợi bảo hiểm tử vong
Số tiền: ………………………………….. đồng (bằng chữ: ……………………………..…………………………………………..……………………………….)
Lý do ủy quyền: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bằng phương thức thanh toán:
 Chuyển vào tài khoản số: ……………. ……………………………… Tên tài khoản: ……………………..…………..….…….……….…………
Tại Ngân hàng  Ngân hàng Đầu tư và Phát triển Việt Nam (BIDV)  Ngân hàng khác ………..………………..….………….………
Chi nhánh: …………………………….……. P. Giao dịch: …………..……………………..…. Địa chỉ ………………..…………..…..…..…………..
 Nhận tiền mặt bằng CMND: Người nhận tiền: …………………………………………………Số CMND/Hộ chiếu: …………….…….…………
Ngày cấp: ………./…….…./..……..…Nơi cấp: …………………..……………………………………………..…….
 Tại Ngân hàng  Ngân hàng Đầu tư và Phát triển Việt Nam (BIDV)  Ngân hàng khác ……………………..….………….………
Chi nhánh: ……………………….……. P. Giao dịch: …………..……………………..…. Địa chỉ ………………..…………..…..…..…………..
 Qua Bưu điện (Vui lòng cung cấp địa chỉ để Bưu điện gửi thư báo nhận tiền, nếu khác với địa chỉ đã đăng ký với AIA Việt Nam)
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………..…………………..Tỉnh/TP.:……………………………………….
 Nhận tiền mặt tại văn phòng AIA Việt Nam: Tên văn phòng ………………………………Tỉnh/TP.:…..………….………..……………….
─ Bằng việc ký tên vào Giấy ủy quyền, tôi cam kết việc ủy quyền này là không hủy ngang và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
─ Tôi cam kết không có bất cứ khiếu nại hoặc khiếu kiện nào liên quan đến khoản tiền thanh toán nêu trên và giải trừ Công ty TNHH Bảo Hiểm Nhân Thọ
AIA (Việt Nam) (“Công ty”) khỏi mọi khiếu nại, khiếu kiện hay yêu cầu bồi thường nào liên quan đến hoặc do việc Công ty thanh toán cho Người được ủy
quyền nêu trên.
─ Chúng tôi, Người ủy quyền và Người được ủy quyền, công nhận đã hiểu rõ quyền, nghĩa vụ, lợi ích hợp pháp của mình và hậu quả pháp lý của việc lập,
ký tên trên Giấy ủy quyền này.
NGƯỜI ỦY QUYỀN
(ký tên và ghi họ tên bằng chữ thường)
NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN
(ký tên và ghi họ tên bằng chữ thường)
Ngày ………./….……/…….… Họ và tên: …………………….………………… Ngày …..…./…..…./….…… Họ và tên: ……….……….………………
CHỨNG THỰC CHỮ KÝ CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN

 

 

 

tag: thất nghiệp agribank lương cách viết vietcombank vietinbank lĩnh hộ hưu trợ tháng tuất bidv bhxh thu đơn xin