CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————-
ĐƠN XIN XÁC NHẬN NẰM VIỆN, ĐANG ĐIỀU TRỊ TẠI BÊNH VIỆN
Tôi tên: …………………………………………………, sinh năm: …………………
Thường trú tại : ……………………………………..……………………………………………
Thân nhân (Ông, Bà, Cha, Mẹ, Con) của tôi là :…………………………………………..
Nhập viện ngày:……/……/ ………, hiện đang điều trị tại khoa……………………..
Nay tôi làm đơn này kính mong ……………………………………… xác nhận …..……………………… tôi đang điều trị tại đây.
Lý do: ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
| Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |
Xác nhận bệnh nhân: ………………………………………………….. , sinh năm: ……………
Số hồ sơ bệnh án: …………………………………….…………………………………………………..
Chẩn đoán: …………………………………………………………………………………………………..
Ngày vào viện:……………………………………………………………………………………………….
Hiện đang điều trị tại: …………………………………………………………………………………….
| ….…………, ngày…tháng…năm… | |
| Bác sĩ | Giám đốc |